Сердце (cor) — полый орган конусообразной формы с толстыми мышечными стенками. По величине оно примерно равно кулаку своего владельца. У мужчин сердце в среднем крупнее и тяжелее, чем у женщин, а у людей, много лет занимающихся спортом, оно заметно больше обычного.
Внутри сердце разделено на четыре камеры: два предсердия и два желудочка. Предсердия принимают кровь из вен, желудочки выталкивают её в артерии. Правая половина сердца работает с венозной кровью и отправляет её в лёгкие (малый круг кровообращения). Левая половина получает из лёгких кровь, насыщенную кислородом, и гонит её по всему телу (большой круг).
Внешнее строение
Верхняя, расширенная часть сердца обращена назад и вправо и называется основанием (basis cordis). Сюда впадают крупные вены и отсюда выходят крупные артерии — аорта и лёгочный ствол. Противоположная, суженная и свободно лежащая часть — верхушка сердца
Разбор 26 рисунков (рис. 701–726) по атласу: Синельников Р. Д., Синельников Я. Р. «Атлас анатомии человека», т. 3. — М.: Медицина, 1996. Иллюстрации атласа не воспроизводятся — сверяйтесь с рисунками по номерам в печатном издании.
(apex cordis)
— смотрит вперёд, вниз и влево.
У сердца две основные поверхности. Передняя, более выпуклая, обращена к грудине и рёберным хрящам — это грудино-рёберная поверхность (facies sternocostalis). Нижняя, уплощённая, лежит на диафрагме — это диафрагмальная поверхность (facies diaphragmatica). Поверхности переходят одна в другую через края: правый край (margo dexter) длинный и острый, левый — короткий и закруглённый, его называют лёгочной поверхностью (facies pulmonalis), потому что он прилежит к левому лёгкому.
Венечная борозда (sulcus coronarius) опоясывает сердце и отмечает границу между предсердиями и желудочками.
Передняя и задняя межжелудочковые борозды (sulci interventriculares anterior et posterior) показывают снаружи, где проходит перегородка между желудочками.
У верхушки межжелудочковые борозды соединяются, образуя небольшое углубление — вырезку верхушки сердца (incisura apicis cordis).
В бороздах лежат собственные сосуды сердца, окружённые жировой клетчаткой.
Сердце показано спереди так, как оно обращено к грудине. Перикард удалён по линии его перехода в эпикард, поэтому хорошо видны начальные отделы крупных сосудов. Большую часть передней поверхности занимает правый желудочек; левый желудочек виден лишь узкой полосой слева и образует верхушку.
Обратите внимание: лёгочный ствол выходит из сердца впереди аорты и левее её, а затем аорта перекидывается через него сзади. Ушки, как два «уха», обхватывают корни этих сосудов с обеих сторон.
Номера в списке соответствуют меткам на иллюстрации — наведите на номер или метку. «–» — структуры нет на этом рендере, ищите её на рисунке атласа.
Сердце повёрнуто так, что видна поверхность, лежащая на диафрагме, и основание сердца. Пунктиром обозначена граница основания. Хорошо видны впадающие в предсердия вены: полые справа и четыре лёгочные — по две с каждой стороны.
Венечный синус лежит в задней части венечной борозды — это главный «сборник» вен сердца. На диафрагмальной поверхности, в отличие от передней, оба желудочка видны примерно поровну.
Номера в списке соответствуют меткам на иллюстрации — наведите на номер или метку. «–» — структуры нет на этом рендере, ищите её на рисунке атласа.
–Facies diaphragmatica (inferior)диафрагмальная (нижняя) поверхность
9Vv. pulmonales superior et inferior dextraeправые верхняя и нижняя лёгочные вены
10Vv. pulmonales superior et inferior sinistraeлевые верхняя и нижняя лёгочные вены
–A. pulmonalis dextraправая лёгочная артерия
–A. pulmonalis sinistraлевая лёгочная артерия
–Lig. arteriosumартериальная связка
–Aorta, arcus aortaeаорта, дуга аорты
11Truncus brachiocephalicusплечеголовной ствол
–A. carotis communis sinistraлевая общая сонная артерия
–A. subclavia sinistraлевая подключичная артерия
Четыре камеры сердца
Полость сердца делится на четыре камеры: правое предсердие (atrium dextrum), правый желудочек (ventriculus dexter), левое предсердие (atrium sinistrum) и левый желудочек (ventriculus sinister).
Предсердия отделены друг от друга межпредсердной перегородкой (septum interatriale), желудочки — межжелудочковой перегородкой (septum interventriculare). Правая и левая половины сердца у взрослого человека между собой не сообщаются.
Каждое предсердие соединяется со «своим» желудочком через предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventriculare): правое — справа, левое — слева. Эти отверстия закрываются клапанами.
Слева на контурах сердца (А — снаружи, Б — с «просвечивающими» камерами) отмечены семь уровней, справа (В) — сами срезы сверху вниз: от уровня крупных сосудов (I) до верхушки (VII). Срезы позволяют увидеть, как меняется форма полостей: вверху видны аорта, лёгочный ствол и предсердия, ниже — оба желудочка с перегородкой, у верхушки остаётся только толстостенный левый желудочек.
Сравните срезы IV–VI: полость левого желудочка — почти круглая с толстой стенкой, правого — серповидная щель, «прилепленная» к перегородке. Это главный признак, по которому желудочки различают на срезах, УЗИ и КТ.
Сердце рассечено во фронтальной плоскости, передняя половина удалена — видны все четыре камеры одновременно. Хорошо заметна разница в толщине стенок желудочков, обе перегородки, клапаны с сухожильными хордами и сосочковыми мышцами, а также три слоя стенки — эндокард, миокард и эпикард.
Найдите на разрезе перепончатую часть межжелудочковой перегородки — тонкий участок под клапанами. Сравните толщину миокарда справа и слева: разница примерно в 2–3 раза.
Номера в списке соответствуют меткам на иллюстрации — наведите на номер или метку. «–» — структуры нет на этом рендере, ищите её на рисунке атласа.
1Atrium dextrumправое предсердие
–Auricula dextraправое ушко
–Mm. pectinatiгребенчатые мышцы
–Fossa ovalisовальная ямка
–Ostium v. cavae inferiorisотверстие нижней полой вены
7Myocardiumмиокард (стенки правого и левого желудочков)
–Endocardiumэндокард
–Epicardiumэпикард
–Vasa cordisсосуды сердца (в венечной борозде)
Правое предсердие
Правое предсердие (atrium dextrum) находится в правой части основания сердца и по форме напоминает неправильный куб. Его стенки тонкие — всего 2–3 мм: предсердию не нужно развивать большую силу, оно лишь передаёт кровь в желудочек.
Сюда сходится венозная кровь со всего тела. Сверху впадает верхняя полая вена (v. cava superior), снизу — нижняя полая вена (v. cava inferior), а между отверстием нижней полой вены и клапаном желудочка открывается венечный синус (sinus coronarius), собирающий кровь от самого сердца. Широкая часть предсердия, куда впадают полые вены, называется синусом полых вен (sinus venarum cavarum).
Вперёд от предсердия отходит правое ушко (auricula dextra) — уплощённый мешочек, который прикрывает начало аорты. Снаружи граница между синусом полых вен и остальным предсердием видна как пограничная борозда (sulcus terminalis), а изнутри ей соответствует мышечный валик — пограничный гребень (crista terminalis).
Гребенчатые мышцы (mm. pectinati) — параллельные мышечные валики на внутренней поверхности передней стенки и ушка, похожие на зубья гребня. Задняя стенка предсердия гладкая.
Заслонка нижней полой вены (valvula venae cavae inferioris) — полулунная складка у устья вены. У плода она направляет кровь из нижней полой вены прямо в левое предсердие.
Межвенозный бугорок (tuberculum intervenosum) — небольшое возвышение между устьями полых вен; разделяет их встречные потоки крови.
Овальная ямка (fossa ovalis) — углубление на перегородке между предсердиями, окаймлённое валиком (limbus fossae ovalis). Это заросшее овальное отверстие, через которое у плода кровь проходила из правого предсердия в левое.
Сердце, вид справа: правое предсердие и правый желудочек вскрыты
Правая стенка предсердия и желудочка разрезана и отвёрнута крючками. Видна вся внутренняя поверхность правого предсердия с устьями полых вен и венечного синуса, межпредсердная перегородка с овальной ямкой, а ниже — правый желудочек с трёхстворчатым клапаном и сосочковыми мышцами.
Проследите, как пограничный гребень отделяет гладкий синус полых вен от «рифлёной» части предсердия с гребенчатыми мышцами. Устье венечного синуса лежит между отверстием нижней полой вены и трёхстворчатым клапаном.
Номера в списке соответствуют меткам на иллюстрации — наведите на номер или метку. «–» — структуры нет на этом рендере, ищите её на рисунке атласа.
1V. cava superior; ostium v. cavae superiorisверхняя полая вена и её отверстие
2V. cava inferior; ostium v. cavae inferiorisнижняя полая вена и её отверстие
–Valvula v. cavae inferiorisзаслонка нижней полой вены
Правый желудочек (ventriculus dexter) похож на трёхгранную пирамиду, основание которой обращено вверх, к предсердию, а вершина — вниз и влево. Его внутренняя стенка — это межжелудочковая перегородка, которая выпячивается в его сторону, поэтому на разрезе полость правого желудочка выглядит как вытянутая щель или полумесяц. Толщина стенки — 4–6 мм.
В желудочке различают два отдела. Задний, более широкий, — собственно полость, куда кровь поступает из предсердия. Передний, узкий и гладкостенный, — артериальный конус (conus arteriosus), по которому кровь уходит вверх в лёгочный ствол (truncus pulmonalis). Границу между отделами образует мышечный валик — наджелудочковый гребень (crista supraventricularis).
Стенка заднего отдела изнутри покрыта сетью мышечных перекладин — мясистых трабекул (trabeculae carneae). Из стенки выступают три сосочковые мышцы (mm. papillares): крупная передняя, задняя и маленькая перегородочная (её может не быть). От основания передней мышцы к перегородке перекинут мясистый тяж — перегородочно-краевая трабекула (trabecula septomarginalis).
Лёгочный ствол и выходной отдел правого желудочка разрезаны вдоль и развёрнуты. Видны три полулунные заслонки — правая, передняя и левая — в виде кармашков, открытых в сторону сосуда, с узелками посередине свободного края и тонкими луночками по бокам.
Представьте, что кровь из лёгочного ствола пошла назад: она наполнит три кармашка, и узелки сойдутся в центре, закрыв просвет. Так работают все полулунные клапаны.
Номера в списке соответствуют меткам на иллюстрации — наведите на номер или метку. «–» — структуры нет на этом рендере, ищите её на рисунке атласа.
–Truncus pulmonalisлёгочный ствол (вскрыт и развёрнут)
–Ventriculus dexterправый желудочек (вскрыт и развёрнут)
Левое предсердие
Левое предсердие (atrium sinistrum), как и правое, имеет форму неправильного куба и тонкие стенки толщиной 2–3 мм. Из всех камер сердца оно лежит дальше всего назад — ближе к позвоночнику и пищеводу.
В заднюю часть его верхней стенки впадают четыре лёгочные вены (vv. pulmonales) — по две справа и слева. По ним в сердце возвращается кровь, насыщенная кислородом в лёгких. В нижней стенке находится левое предсердно-желудочковое отверстие, ведущее в левый желудочек.
Вперёд отходит левое ушко (auricula sinistra), которое изгибается и обхватывает начало лёгочного ствола. Внутренняя поверхность предсердия гладкая, гребенчатые мышцы есть только в ушке. На перегородке видна складка — заслонка овального отверстия (valvula foraminis ovalis), остаток клапана, прикрывавшего овальное окно у плода.
Левый желудочек
Левый желудочек (ventriculus sinister) имеет вытянуто-овальную форму, напоминающую конус. Его суженная часть образует верхушку сердца. Это самая мощная камера: толщина стенки достигает 11–14 мм, почти вдвое больше, чем у правого желудочка, — ведь ему нужно прогнать кровь по всему телу. Полость левого желудочка длиннее и уже, чем правого; у верхушки на разрезе она выглядит щелью, а ближе к основанию — овалом.
В полости выделяют два отдела. Задне-левый — собственно полость, сообщающаяся с левым предсердием. Передне-правый — продолжение полости к отверстию аорты (ostium aortae), через которое кровь выбрасывается в аорту. Отверстие аорты лежит позади артериального конуса правого желудочка, поэтому аорта и лёгочный ствол на выходе из сердца перекрещиваются.
Внутренняя стенка покрыта мясистыми трабекулами — особенно густой сетью у верхушки и на перегородке, хотя в целом они выражены слабее, чем в правом желудочке. Здесь две крупные сосочковые мышцы — передняя и задняя (m. papillaris anterior et posterior); каждая может делиться на несколько.
Сердце, вид слева: левое предсердие и левый желудочек вскрыты
Левая стенка предсердия и желудочка разрезана. В предсердии видна межпредсердная перегородка с серповидной заслонкой овального отверстия и устья лёгочных вен; в желудочке — двустворчатый клапан, крупные передняя и задняя сосочковые мышцы и очень толстый миокард.
Сравните с рис. 705: в левом желудочке две крупные сосочковые мышцы вместо трёх и заметно более толстая стенка. Внутренняя поверхность левого предсердия гладкая — гребенчатые мышцы есть только в ушке.
Номера в списке соответствуют меткам на иллюстрации — наведите на номер или метку. «–» — структуры нет на этом рендере, ищите её на рисунке атласа.
6Aorta; truncus pulmonalis; v. cava superiorаорта, лёгочный ствол, верхняя полая вена
–Vasa cordisсосуды сердца
–Apex cordisверхушка сердца
Клапаны сердца
В сердце четыре клапана. Два створчатых стоят между предсердиями и желудочками, два полулунных — на выходе из желудочков в артерии. Все они образованы удвоенной складкой внутренней оболочки сердца (эндокарда), укреплённой соединительной тканью.
Правый предсердно-желудочковый клапан называют трёхстворчатым (valva atrioventricularis dextra, valva tricuspidalis): у него три треугольные створки — перегородочная, задняя и передняя. Левый предсердно-желудочковый клапан двустворчатый, или митральный (valva atrioventricularis sinistra, valva mitralis): у него передняя и задняя створки, иногда с маленькими комиссуральными створками между ними. Своё название он получил за сходство с митрой — головным убором епископа.
К свободным краям створок крепятся тонкие сухожильные нити — сухожильные хорды (chordae tendineae). Другими концами они прикреплены к сосочковым мышцам. Когда желудочек сокращается, сосочковые мышцы тоже напрягаются и натягивают хорды, как стропы парашюта. Благодаря этому створки смыкаются и не выворачиваются в предсердие под напором крови.
Клапаны аорты (valva aortae) и лёгочного ствола (valva trunci pulmonalis) состоят из трёх полулунных заслонок (valvulae semilunares) каждый. Заслонки похожи на кармашки, обращённые открытой стороной в сосуд. Пока желудочек сокращается, кровь прижимает их к стенкам и свободно проходит. Когда желудочек расслабляется, кровь устремляется назад, наполняет кармашки — и они смыкаются. В середине края каждой заслонки есть уплотнение — узелок (nodulus), а по бокам от него тонкие полоски — луночки (lunulae); это делает смыкание герметичным. Позади заслонок аорты стенка сосуда образует расширения — синусы аорты, из двух из них начинаются артерии самого сердца.
Систола (сокращение желудочков): створчатые клапаны закрыты, полулунные открыты — кровь выходит в аорту и лёгочный ствол.
Диастола (расслабление желудочков): полулунные клапаны закрыты, створчатые открыты — желудочки наполняются кровью из предсердий.
Начальная часть аорты и выходной отдел левого желудочка разрезаны и развёрнуты. Видны три полулунные заслонки аорты — правая, левая и задняя, — над ними расширения стенки (синусы аорты), а в правом и левом синусах — устья венечных артерий. Ниже видна передняя створка митрального клапана с хордами.
Устья венечных артерий находятся в синусах аорты — значит, сердце питается первой, самой богатой кислородом порцией крови, выходящей из левого желудочка.
Номера в списке соответствуют меткам на иллюстрации — наведите на номер или метку. «–» — структуры нет на этом рендере, ищите её на рисунке атласа.
Предсердия, аорта и лёгочный ствол срезаны поперечно, эпикард снят — видно «основание» желудочков со всеми четырьмя клапанами в закрытом положении и пучки миокарда. Клапаны окружены фиброзными кольцами, между которыми лежат фиброзные треугольники.
Главный рисунок для запоминания расположения клапанов: впереди — лёгочный ствол, за ним в центре — аорта, справа — трёхстворчатый, слева — митральный. Аортальный клапан «вклинен» между двумя створчатыми.
Номера в списке соответствуют меткам на иллюстрации — наведите на номер или метку. «–» — структуры нет на этом рендере, ищите её на рисунке атласа.
–Ventriculus dexter; ventriculus sinisterправый и левый желудочки
Фиброзный «скелет» сердца
Между мышцами предсердий и мышцами желудочков лежит пластинка плотной волокнистой ткани. Она образует вокруг предсердно-желудочковых отверстий правое и левое фиброзные кольца (anuli fibrosi dexter et sinister): правое — овальное, левое — подковообразное. Вокруг отверстий аорты и лёгочного ствола тоже есть фиброзные кольца, соединённые с остальными. Между кольцами находятся плотные соединительнотканные пластинки — правый и левый фиброзные треугольники (trigona fibrosa).
Эта конструкция выполняет три задачи: служит опорой, к которой крепятся клапаны и мышечные волокна; не даёт отверстиям растягиваться; и почти полностью изолирует мускулатуру предсердий от мускулатуры желудочков. Единственный «мост» через неё — проводящий пучок, о котором речь ниже.
Строение стенки сердца
Стенка сердца состоит из трёх слоёв: наружного — эпикарда, среднего — миокарда и внутреннего — эндокарда.
Эпикард (epicardium) — тонкая, гладкая и прозрачная оболочка. Это внутренний (висцеральный) листок серозного перикарда, плотно сросшийся с сердечной мышцей. В бороздах и у верхушки под ним скапливается жировая ткань.
Миокард (myocardium) — сердечная мышца, самый толстый слой. В предсердиях он тонкий и состоит из двух слоёв: поверхностного, общего для обоих предсердий, с поперечно идущими пучками, и глубокого, отдельного для каждого предсердия, с круговыми и вертикальными пучками. Круговые пучки охватывают устья впадающих вен, как сфинктеры. В желудочках миокард трёхслойный. Наружный слой из косых пучков у верхушки закручивается в спираль — завиток сердца (vortex cordis) — и переходит в глубокий, продольный слой. Средний, кольцевой слой — отдельный для каждого желудочка и особенно мощный в левом. Такое спиральное устройство позволяет желудочку при сокращении не просто сжиматься, а «выжимать» кровь, как отжимают мокрое полотенце.
Эндокард (endocardium) выстилает все камеры изнутри, повторяет рельеф трабекул и сосочковых мышц и переходит без резких границ на внутреннюю оболочку крупных сосудов. Со стороны полости он покрыт гладким слоем эндотелия, по которому кровь скользит без завихрений. В предсердиях эндокард толще, чем в желудочках.
Мышечный слой (миокард) предсердий и желудочков, вид спереди
Эпикард удалён, начальные отделы аорты и лёгочного ствола срезаны. Видно направление пучков наружного слоя миокарда: на передней поверхности они идут косо справа налево и у верхушки закручиваются в завиток.
Номера в списке соответствуют меткам на иллюстрации — наведите на номер или метку. «–» — структуры нет на этом рендере, ищите её на рисунке атласа.
Сердце показано снизу, со стороны верхушки, эпикард удалён. Видно, как пучки наружного слоя спирально закручиваются вокруг верхушки, образуя завиток, и уходят внутрь, переходя в глубокий слой.
Именно спиральная укладка волокон позволяет желудочку при сокращении не просто сжиматься, а «скручиваться», выжимая кровь.
Номера в списке соответствуют меткам на иллюстрации — наведите на номер или метку. «–» — структуры нет на этом рендере, ищите её на рисунке атласа.
На левой поверхности сердца в двух «окнах» снят наружный слой миокарда, чтобы показать средний (кольцевой) слой, а у верхушки — глубокий продольный слой. Сверху видны срезанные клапаны аорты и лёгочного ствола.
Номера в списке соответствуют меткам на иллюстрации — наведите на номер или метку. «–» — структуры нет на этом рендере, ищите её на рисунке атласа.
Направление мышечных пучков стенки левого желудочка (схема)
Схема в виде «каркаса» из лент показывает ход пучков в стенке левого желудочка: косые пучки наружного слоя начинаются у фиброзных колец, спускаются к верхушке, закручиваются и поднимаются обратно уже как внутренние, продольные пучки; между ними — кольцевые пучки среднего слоя.
Поперечный срез желудочков на уровне верхней и средней трети
Срез перпендикулярен длинной оси сердца. Полость левого желудочка — округлая, окружена толстым миокардом; полость правого — узкая полулунная щель. Видны мясистые трабекулы, сосочковые мышцы с хордами и мышечная часть перегородки.
Перегородка выпукла в сторону правого желудочка и по толщине почти равна стенке левого — функционально она работает как часть левого желудочка.
Номера в списке соответствуют меткам на иллюстрации — наведите на номер или метку. «–» — структуры нет на этом рендере, ищите её на рисунке атласа.
1Ventriculus sinisterлевый желудочек
–Ventriculus dexterправый желудочек
–Pars muscularis septi interventricularisмышечная часть межжелудочковой перегородки
2M. papillaris anterior; m. papillaris posteriorпередняя и задняя сосочковые мышцы
–Facies sternocostalis (anterior)грудино-рёберная поверхность
–Facies diaphragmatica (inferior)диафрагмальная поверхность
–Facies pulmonalis (lateralis)лёгочная поверхность
–Margo dexterправый край
–Sulcus interventricularis anterior; posteriorпередняя и задняя межжелудочковые борозды
Межжелудочковая перегородка
Межжелудочковая перегородка (septum interventriculare) образована всеми тремя мышечными слоями желудочков, но больше — слоями левого. Её толщина достигает 10–11 мм, лишь немного уступая стенке левого желудочка. Перегородка выпукла в сторону правого желудочка.
Большая часть перегородки — около 4/5 — мышечная (pars muscularis). Верхняя, небольшая часть под отверстиями артерий — тонкая перепончатая (pars membranacea); к ней прикрепляется перегородочная створка трёхстворчатого клапана. Именно в перепончатой части чаще всего встречаются врождённые дефекты перегородки.
Проводящая система
Сердце сокращается само, без команды из головного мозга, — это свойство называется автоматизмом. Его обеспечивает проводящая система (systema conducens cordis): особые мышечные клетки, которые сами вырабатывают электрические импульсы и передают их по сердцу в нужном порядке. Нервы лишь ускоряют или замедляют этот ритм.
Главный «генератор ритма» — синусно-предсердный узел (nodus sinuatrialis). Он лежит в стенке правого предсердия между устьем верхней полой вены и правым ушком. Отсюда импульс расходится по мышце предсердий, и они сокращаются.
Затем импульс собирается в предсердно-желудочковом узле (nodus atrioventricularis) в нижней части межпредсердной перегородки, рядом с венечным синусом. Узел проводит сигнал с небольшой задержкой — за это время предсердия успевают дотолкнуть кровь в желудочки.
Из узла начинается предсердно-желудочковый пучок (fasciculus atrioventricularis, пучок Гиса). Его ствол проходит через фиброзный скелет — это единственный путь от предсердий к желудочкам — и в перегородке делится на правую и левую ножки (crus dextrum et sinistrum). Левая ножка шире и длиннее и разделяется на переднюю и заднюю ветви. Ножки идут под эндокардом к основаниям сосочковых мышц и распадаются на сеть тонких субэндокардиальных ветвей (волокна Пуркинье), охватывающую весь миокард желудочков.
Сердце вскрыто фронтально, как на рис. 704, а элементы проводящей системы выделены красным. Виден синусно-предсердный узел у впадения верхней полой вены, предсердно-желудочковый узел у устья венечного синуса, ствол пучка в перегородке, его правая и левая ножки и субэндокардиальные ветви, расходящиеся к сосочковым мышцам.
Ориентир для поиска предсердно-желудочкового узла — устье венечного синуса: узел лежит в перегородке чуть кпереди от него.
Артерии сердца
Сердце не питается кровью, которая течёт через его камеры, — у него есть собственные сосуды. Кровь к нему приносят две венечные (коронарные) артерии: правая и левая (aa. coronariae dextra et sinistra). Это первые ветви аорты, они начинаются в её синусах сразу над полулунными заслонками.
Правая венечная артерия (a. coronaria dextra) идёт между артериальным конусом и правым ушком в венечную борозду, огибает правый край сердца и переходит на его заднюю поверхность. По пути она отдаёт правую краевую ветвь, ветви к синусно-предсердному и предсердно-желудочковому узлам, к артериальному конусу и предсердию, а на задней поверхности спускается к верхушке как задняя межжелудочковая ветвь (r. interventricularis posterior).
Левая венечная артерия (a. coronaria sinistra) крупнее правой. Она проходит позади лёгочного ствола, между ним и левым ушком, и вскоре делится на две главные ветви. Передняя межжелудочковая ветвь (r. interventricularis anterior) спускается по одноимённой борозде к верхушке, огибает её и питает переднюю стенку обоих желудочков и большую часть перегородки. Огибающая ветвь (r. circumflexus) идёт по венечной борозде влево и назад и питает левое предсердие и боковую и заднюю стенки левого желудочка.
Правая венечная артерия питает правое предсердие, большую часть правого желудочка, заднюю часть перегородки и заднюю стенку левого желудочка, а также узлы проводящей системы.
Левая венечная артерия питает левое предсердие, переднюю и боковую стенки левого желудочка, переднюю часть правого желудочка и большую часть перегородки.
Ветви обеих артерий соединяются между собой (анастомозы), но этих соединений обычно не хватает, чтобы полностью заменить перекрытый сосуд.
Артерии и вены сердца: грудино-рёберная поверхность
Лёгочный ствол подрезан и оттянут вперёд, чтобы открыть начало левой венечной артерии. Справа видна правая венечная артерия, уходящая в венечную борозду; слева — разделение левой венечной на переднюю межжелудочковую и огибающую ветви. Рядом с артериями идут вены сердца.
Передняя межжелудочковая ветвь и большая вена сердца идут рядом в одной борозде — как «пара» артерия + вена. Эту ветвь часто называют «артерией внезапной смерти»: её закупорка выключает большой участок левого желудочка.
Номера в списке соответствуют меткам на иллюстрации — наведите на номер или метку. «–» — структуры нет на этом рендере, ищите её на рисунке атласа.
Нижняя полая вена оттянута вверх, венечный синус вскрыт. Видно продолжение правой венечной артерии с задней межжелудочковой ветвью и окончание огибающей ветви левой венечной артерии, а также все притоки венечного синуса.
Номера в списке соответствуют меткам на иллюстрации — наведите на номер или метку. «–» — структуры нет на этом рендере, ищите её на рисунке атласа.
1A. coronaria dextraправая венечная артерия
2R. interventricularis posterior a. coronariae dextraeзадняя межжелудочковая ветвь
Рентгеновский снимок препарата, артерии которого заполнены контрастом. Видно всё венечное русло целиком, включая мелкие ветви, — сеть сосудов, охватывающая сердце со всех сторон. Цифрами обозначены основные стволы и области кровоснабжения.
Так выглядит коронарография — исследование, которое делают при подозрении на ишемическую болезнь: сужение артерии видно как обрыв или истончение контрастной тени.
Номера в списке соответствуют меткам на иллюстрации — наведите на номер или метку. «–» — структуры нет на этом рендере, ищите её на рисунке атласа.
1A. coronaria sinistra2 — левая венечная артерия
2R. circumflexus3 — огибающая ветвь
–Rr. ventriculi sinistri anteriores, posteriores4, 6 — передние и задние ветви левого желудочка
–R. ad faciem pulmonalem5 — ветвь к левой лёгочной поверхности
Препараты с сосудами, заполненными тушью. А — передняя створка митрального клапана, Б — передняя створка трёхстворчатого клапана. Видно, что сосуды проникают только в основание створок и образуют там узко- и широкопетлистые сети, а свободный край створок почти бессосудистый.
Створки питаются в основном за счёт крови, омывающей их поверхность. Поэтому при воспалении (эндокардите) они повреждаются легко, а восстанавливаются плохо.
Вены сердца
Большая часть крови от стенок сердца собирается в венечный синус (sinus coronarius) — широкий венозный сосуд длиной 2–3 см, лежащий в задней части венечной борозды. Он открывается в правое предсердие; его устье прикрыто небольшой заслонкой (valvula sinus coronarii).
Большая вена сердца (v. cordis magna) начинается у верхушки, поднимается по передней межжелудочковой борозде, затем поворачивает влево по венечной борозде и переходит в венечный синус.
Средняя вена сердца (v. cordis media) поднимается по задней межжелудочковой борозде и впадает в правый конец венечного синуса.
Малая вена сердца (v. cordis parva) идёт по правой части венечной борозды и впадает в синус или прямо в правое предсердие.
Задняя вена левого желудочка и косая вена левого предсердия собирают кровь с задней стенки левой половины сердца.
Передние вены сердца (vv. cordis anteriores) с передней стенки правого желудочка и наименьшие вены (vv. cordis minimae) из толщи стенок открываются прямо в камеры сердца, минуя венечный синус.
Сердце вместе с околосердечной сумкой (перикардом) лежит в грудной полости между правым и левым лёгкими, на сухожильном центре диафрагмы. В атласе Синельникова это место названо нижним отделом переднего средостения, в современной классификации — средним средостением. Сердце закреплено только крупными сосудами у основания, а в остальном может немного смещаться внутри перикарда.
Сердце расположено асимметрично: около 2/3 его лежит слева от срединной линии тела и около 1/3 — справа. Продольная ось сердца идёт сверху вниз, справа налево и сзади наперёд. Кроме того, сердце немного повёрнуто вокруг своей оси, поэтому спереди, к грудине, обращён в основном правый желудочек, а левый желудочек и левое предсердие лежат глубже, сзади.
Положение сердца меняется. Когда человек лежит на левом боку или наклоняется вперёд, сердце прижимается к грудной стенке. Стоя оно опускается ниже, чем лёжа. На вдохе сердце отходит от грудной стенки, на выдохе — приближается. Влияют также возраст, телосложение и даже наполнение желудка.
Передняя грудная стенка удалена, лёгкие раздвинуты крючками. Сердце в перикарде лежит на диафрагме между лёгкими, выше видны крупные сосуды, трахея и щитовидная железа. Хорошо видно, что большая часть сердца смещена влево и верхушка лежит над диафрагмой слева.
Рис. 721
Положение сердца в перикарде; вид спереди (перикард вскрыт)
Перикард разрезан и отвёрнут — видно сердце внутри полости перикарда. Спереди к грудине обращены правый желудочек и артериальный конус, видны оба ушка и восходящая аорта. На поверхности сердца заметны скопления жира по ходу борозд. По бокам вдоль перикарда спускаются диафрагмальные нервы.
Перикард удалён у места перехода в эпикард, лёгочный ствол и аорта оттянуты вперёд, верхняя полая вена — назад, благодаря чему открыта поперечная пазуха перикарда. Видны правое предсердие с пограничной бороздой и впадение полых вен.
Номера в списке соответствуют меткам на иллюстрации — наведите на номер или метку. «–» — структуры нет на этом рендере, ищите её на рисунке атласа.
Сердце показано сзади-сверху, со стороны основания. Чёрной стрелкой обозначен ход поперечной пазухи перикарда — позади аорты и лёгочного ствола; зонд введён в косую пазуху — карман между лёгочными венами. Видны линии перехода перикарда на сосуды.
Номера в списке соответствуют меткам на иллюстрации — наведите на номер или метку. «–» — структуры нет на этом рендере, ищите её на рисунке атласа.
2V. cava superior; v. cava inferiorверхняя и нижняя полые вены
3Vv. pulmonales superior et inferior dextrae, sinistraeправые и левые лёгочные вены
4Atrium dextrum; atrium sinistrumправое и левое предсердия
–Auricula dextraправое ушко
–Место перехода перикарда на сосудылиния перехода перикарда
Проекция на переднюю стенку грудной клетки
Границы сердца на поверхности груди важны для врача: их определяют при простукивании (перкуссии) и на рентгеновском снимке.
Правая граница — слегка выпуклая линия в 1,5–2 см справа от края грудины, от III до V рёберного хряща.
Нижняя граница — линия от хряща правого V ребра до верхушки сердца.
Верхушка — в левом пятом межреберье, на 1,5–2 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Левая граница — выпуклая кнаружи линия от левого второго межреберья (в 2 см от края грудины) до верхушки.
Сзади сердце проецируется на уровень от V до IX грудного позвонка.
Разбор рисунков атласа
Рис. 724
Проекция сердца, клапанов и крупных сосудов на переднюю грудную стенку
Полусхема: сердце «просвечивает» через грудную клетку, на которой проведены вертикальные ориентировочные линии. Овалами отмечены проекции четырёх отверстий с клапанами, видно положение верхушки в левом пятом межреберье.
Все четыре клапана проецируются почти на одну косую линию за грудиной — от III левого рёберного хряща до VI правого. Поэтому выслушивают их не в точке проекции, а там, куда звук «доносит» ток крови.
Околосердечная сумка (перикард)
Перикард (pericardium) — замкнутый мешок, в котором находится сердце. Он похож на косо срезанный конус: широким основанием сращён с диафрагмой, а вершиной доходит почти до уровня угла грудины.
Перикард состоит из двух частей. Наружная — фиброзный перикард (pericardium fibrosum) — прочный и малорастяжимый; он защищает сердце от перерастяжения и закреплён связками на грудине, диафрагме и крупных сосудах. Внутренняя — серозный перикард (pericardium serosum) — состоит из двух листков: пристеночного (lamina parietalis), выстилающего фиброзный мешок изнутри, и висцерального (lamina visceralis), который покрывает сердце и и есть эпикард. У основания сердца, на крупных сосудах, один листок переходит в другой.
Между листками есть узкая щель — полость перикарда (cavitas pericardialis) с небольшим количеством жидкости. Жидкость смачивает поверхности и позволяет сердцу скользить при каждом сокращении без трения.
Поперечная пазуха перикарда (sinus transversus pericardii) — проход позади аорты и лёгочного ствола, впереди предсердий и верхней полой вены. Хирурги используют её, чтобы перекрыть эти сосуды при операциях.
Косая пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii) — слепой карман позади левого предсердия, между лёгочными венами и нижней полой веной.
Перикард кровоснабжают ветви внутренней грудной артерии и верхних диафрагмальных артерий; иннервируют диафрагмальные и блуждающие нервы и ветви симпатического ствола.
Передняя стенка перикарда удалена, сердце вырезано у места впадения и выхода крупных сосудов. Видна задняя стенка полости перикарда с «культями» сосудов: справа по вертикали — верхняя полая вена, правые лёгочные вены и нижняя полая вена; слева — аорта, лёгочный ствол и левые лёгочные вены. Стрелкой показана поперечная пазуха, ниже — косая пазуха.
Запомните схему: на задней стенке перикарда сосуды выстроены по двум линиям — правой вертикальной (полые и правые лёгочные вены) и левой наклонной (аорта, лёгочный ствол, левые лёгочные вены).
Рис. 726
Нервы и сосуды левой боковой стенки перикарда
Микропрепарат перикарда ребёнка 1,5 лет, тотально окрашенный: видна густая сеть нервных стволов, артерий и вен в стенке перикарда и многочисленные нервные окончания.
Богатая иннервация перикарда объясняет, почему его воспаление (перикардит) сопровождается сильной болью за грудиной.
